Selasa, 29 September 2009

HISTOPLASMOSIS

HISTOPLASMOSIS



Merupakan infeksi akibat inhalasi spora Histoplasma capsulatum, biasanya tidak menimbulkan gejala tetapi pada beberapa kasus dapat menimbulkan pneumonia akut, hiperplasia retikuloendothelial diseminata dengan hepatosplenomegali, dan anemia, atau penyakit seperti influenza dengan efusi sendi dan eritema nodosum. reaktivasi infeksi, seperti pada pasien dengan gangguan kekebalan imun, mengenai paru-paru, meninges, jantung, peritoneum, dan glandula adrenal. Beberapa kasus yang terjadi antara lain :
• African histoplasmosis, disebabakan oleh hitoplasma duboisii, penyakit yang berbeda dari bentuk klasik histoplasmosis berdasarakan bentuk ragi yang besar pada Histoplasma capsulatum var.duboisii dalam jaringan.
• Equine histoplasmosis, atau epizootic lymphangitis,merupkan penyakit menular kronik pada kuda yang menyerupai penyakit ingusan tetapi disebabkan oleh jamur H.farciminosus, ditandai oleh adanya nanah pada pembulug darah limfatiksubkutan dan kelenjat getah bening regional, yang membentuk ulkus subkutsn yang membutuhkan waktu kurang lebih serahun untuk sembuh. disebut juga pseudofarcy, pseudoglanders, African Glanders, Japanese farcy atau glanders, dan Neapolitan farcy.
• Ocular Histoplasmosis, koroiditis diseminata menyebabkan munculnya jaringan parut pada tepian fundus dekat dengan nervus opticus, dan ditandai dengan lesi makular diskiformis.
• Histoplasmosis diseminata progresif, dialami oleh bayi dan orang dewasa yang mengalami gangguan kekebalan imun, disebabkan oleh penyebaran jamur dari paru-paru ke bagian tubuh yang lain; dalam mulut, faring, dan traktus gastrointestinal dan dapat menyebabkan ulcerasi, pendarahan, atau obstruksi dan pada susunan saraf pusat dapat menimbulkan cerebritis fokal atau meningitis difus.
Synonim :
o Reticuloendothelial cytomycosis
o Missippi valley fever
o Cave disease
o Darling’s disease
o Ohio Valley disease
o Tingo Maria fever
o reticuloendotheliosis
o Cave fever
o Histo
o Epizootic Lymphangitis (equine histoplasmosis)
o Appalachian Mountain disease
o Central Missippi River Valley disease
o African histoplasmosis

Etiologi : Histoplasma kapsulatum
Klasifikasi histoplasma kapsulatum
Kingdom : fungi
Phylum : Ascomycota
Subphylum : Ascomycotina
Class : Ascomycetes
Ordo : Onygenales
Family : Onygenaceae
Genus : Histoplasma / Ajellomyces
Spesies : Histoplasma Capsulatum

Macam-macam species dari genus histoplasma :
Histoplasma capsulaum (dimorphic) : H. duboisii sinonim obsolete dari species ini. H. farciminosum merupakan sinonim obsolete dari spesies ini.
Histoplasma capsulatum var. capsulatum (dimorphic) : capsulatus adalah telemorphdari species ini. Capsulatus juga merupakan sinonim obsolete dari species ini. H. pyriforme merupakan sinonim obsolete species ini, capsulata dan capsulatus merupakan sinonim obsolete dari H. pyriforme.
Histoplasma capsulatum var. duboisii (dimorphic) : capsulatus merupakan telemorph species ini dan H. duboisii merupakan sinonim obsolete species ini. Bentuk varian yang lebih besar daripada varian yang lain, merupakan penyebab histoplasmosis di Afrika
Histoplasma capsulatum var. farciminosum (dimorphic) : merupakan agen penyebab limpangitis epizootika, berbeda dari varian lain karena memiliki makroaleuriospora halus pada stadium saprofitik.
Histoplasma duboisii (obsolete) : spesies obsolete ini merupakan sinonim dari H. capsulatum dan H.capsulatum var.duboisii.

Gambar koloni dari Histoplasma duboisii
Histoplasma farciminosum (obsolete) : species obsolete ini merupakan sinonim dari H.capsulatum.
Histoplasma pyriforme (obsolete) : species obsolete merupakan sinonim dari H.capsulatum var.capsulatum.



Histoplasma capsulatum adalah jamur dimorfik yang tumbuh sebagai koloni filament. Histoplasma capsulatum var capsulatum adalah dimorphic fungus. Dia tumbuh di tanah sebagai spore-bearing mold dengan macroconidia tapi berubah menjadi fase yeast pada temperature tubuh.

Ada 2 bentuk,yaitu :
• Bentuk seperti ragi : parasit pada manusia dan hewan
• Bentuk benang dan miselium :saprofit tanah.

Bentuk di dalam jaringan hospes umumnya yeast.
Histoplasma capsulatum tumbuh pada plat agar darah,Brain Heart Infussion Agar,dan pada Saboroud Dextose Agar.
Pada plat agar darah ( 37oC), tumbuh sebagai fase budding yeast( bentuk yeast like ),berupa koloni berkeriput (wrinkled), seperti adonan (pasty).
Pada saboroud dextrose agar (25oC), tumbuh dengan koloni putih,seoerti kapas (cottony) yang dapat berubah kuning atau coklat sesuai penuaan.
Miseli umm di hasilkan dengan 2 macam spora :
1. macroconidia bulat,kecil,halus,muncul pada cabang lateral pendek, atau melekat langsung pada dasar.
2. macroconidia atau clamydosphore bulat, berdinding tebal dan tertutup oleh projeksi (tuberculate) menyerupai knop (knop like projection)


An H&E stain (left) shows macrophages filled with organisms giving the cytoplasm a slightly vacuolated appearance. A GMS stain (right) shows the clustered organisms in the cytoplasm.

Multiple, oval, budding, intracellular yeast, 3 µm in diameter, occupy a macrophage. The halo is a shrinkage artifact and not a capsule


Siklus Hidup


Penyakit ini disebabkan oleh jamur Histoplasma capsulatum. Jamur ini termasuk kedalam Ascomycota parasit yang dapat menghasilkan spora askus (spora hasil reproduksi seksual). Jamur ini berkembang biak secara seksual dengan hifa yang bercabang-cabang ada yang berkembang menjadi askogonium (alat reproduksi betina) dan anteridium (alat reproduksi jantan), dari askegonium akan tumbuh saluran untuk menghubungkan keduanya yang disebut saluran trikogin. Dari saluran inilah inti sel dari anteridium berpindah ke askogonium dan berpasangan. Kemudian masuk ke askogonium dan membelah secara mitosis sambil terus tumbuh cabang yang dibungkus oleh miselium dimana terdapat 2 inti pada ujung-ujung hifa. Dua inti itu akan membelah secara meiosis membentuk 8 spora dan disebut spora askus yang akan menyebar, jika jatuh di tempat yang sesuai maka akan tumbuh menjadi benang hifa yang baru, demikian seterusnya.
Histoplasmosis adalah infeksi oportunistik (IO) yang umum pada orang HIV-positif. Infeksi ini disebabkan oleh jamur Histoplasma capsulatum. Jamur ini berkembang dalam tanah yang tercemar dengan kotoran burung, kelelawar dan unggas, sehingga ditemukan dalam di kandang burung/unggas dan gua. Infeksi menyebar melalui spora (debu kering) jamur yang dihirup saat napas, dan tidak dapat menular dari orang yang terinfeksi. Jamur ini dapat tumbuh dalam aliran darah orang dengan sistem kekebalan tubuh yang rusak, biasanya dengan jumlah CD4 di bawah 150. Setelah berkembang, infeksi dapat menyebar pada paru, kulit, dan kadang kala pada bagian tubuh yang lain. Histoplasmosis adalah penyakit yang didefinisi AIDS.

Distribusi Histoplasmosis
Histoplasma ditemukan oleh Darling pada 1905 tetapi infeksinya baru menyebar dengan luas pada tahun 1930-an. Sebelum ditemukan, beberapa dari kasus histoplasmosis disalahartikan sebagai TBC, dan banyak dari penderitanya dikirim ke sanatorium dan akhirnya terinfeksi TBC di sana.
Jamur histoplasmosis dapat ditemukan diseluruh dunia. Jamur tumbuh alamiah di tanah di beberapa area di Amerika, kebanyakan di daerah negara bagian barat-tengah dan tenggara dan sepanjang Ohio dan lembah sungai Mississippi. Jamur ini tumbuh dengan subur di tanah yang kaya dengan kotoran kelelawar dan burung. Jika tanah yang mengandung jamur histoplasmosis terganggu, spora jamur akan terbang ke udara. Orang kemudian menghirup spora dan terkena histoplasmosis. Tetapi penyakit ini tidak menular dari satu orang ke orang lain
Histoplasma capsulatum terutama ditemukan di daerah “temperate”di seluruh dunia dan merupakan jamur yang paling umum di Amerika Serikat bagian tengah dan timur. Histoplasma capsulatum ini endemis di lembah sungai Ohio, Missouri, dan Mississippi. Ditemukan pula di Kanada Timur, Meksiko, Amerika Tengah dan Amerika Selatan.

fibrosingmediastinitis.org/Histoplasmosis.aspx




Pernah pula dilaporkan di Afrika, Australia, sebagian Asia Timur, dan daerah tertentu di India dan Malaysia.
Jamur ini telah ditemukan di dalam alas kandang unggas, gua kelelawar dan sarang burung. Pola pertumbuhannya dan mekanisme perubahan dari spora di dalam tanah ke bentuk hyphen dalam paru-paru dipengaruhi oleh peningkatan dari temperature ruang ke temperature tubuh.
Delapan puluh persen (80%) orang yang tinggal di daerah yang umum ditemukan Histoplasma capsulatum, Amerika Serikat Timur dan Tengah, dinyatakan positif terhadap tes kulit histoplasmin.
Semua orang dapat terinfeksi histoplasmosis, tetapi orang yang kontak dengan kotoran burung atau kelelawar lebih rentan terinfeksi penyakit ini. Profesi yang rentan penyakit ini seperti: petani, tukang kebun, pekerja konstruksi, pembersih cerobong, penyelidik gua.
Anak-anak dan orang lanjut usia dengan riwayat penyakit paru-paru atau perokok berat, gejala yang timbul lebih berkembang. Orang dengan system imun yang lemah, seperti pada penyakit AIDS dan leukemia atau karena terapi yang sedang dijalankan (kortikosteroid dan kemoterapi), perkembangan penyakit ini lebih mengarah ke bentuk kronis atau disseminated.
www.doctorfungus.org/mycoses/images/ajell007p...

Kejadian Penyakit
a. Pada Manusia
Pendahuluan
Akhir-akhir ini, penderita HIV positif dan AIDS semakin bertambah banyak di Indonesia. Tidak hanya dari hubungan seksual, tetapi juga dari penggunaan narkotik dan obat adiksi lainnya. Untuk itu, perlu dipikirkan anjuran pemeriksaan HIV pada penderita dengan panas menetap dan atau gangguan paru yang tidak membaik dengan pengobatan konvensional. Di samping itu, penderita AIDS potensial mendapat infeksi jamur diseminata. Oleh karena itu, perlu dipikirkan kemungkinan adanya infeksi jamur pada pasien AIDS. Jamur-jamur yang sering dijumpai pada penderita AIDS adalah Candida, Aspergilus, Histoplasma, dan Cryptococcus13. Penemuan hasil laboratorium yang tepat dapat menunjang terapi yang adekuat dan pada akhirnya akan membantu penderita dari kemungkinsn perjalanan penyakit yang fatal. Dalam makalah ini, akan dibahas salah satu jamur yang dijumpai pada penderita AIDS, yaitu Histoplasma capsulatum serta dilaporkan satu kasus penderita yang kami jumpai.
Kasus
Seorang laki-laki usia 31 tahun, datang dengan keluhan panas tiga minggu. Penderita belum menikah. Di kemudian hari penderita mengakui menggunakan narkotik dan obat adiksi lainnya.
Pada pemeriksaan jasmani, didapatkan seorang laki-laki dengan gizi sedang, kompos mentis, tampak sakit sedang. Tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 104/m, dan suhu 37,6oC. Pemeriksaan paru tidak menunjukkan kelainan. Begitu pula dengan pemeriksaan abdomen. Tidak dijumpai hepatosplenomegali maupun pembesaran kelenjar. Foto toraks tidak menunjukkan kelainan. USG abdomen normal.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan anemia, leukopenia, dan trombositopenia. Hemoglobin 11,1 g/dl, leukosit 4700/ul, dan trombosit 82.000/ul. Laju endap darah 55 mm/jam. Pemeriksaan rutin lainnya normal kecuali fungsi hati sedikit terganggu. Kultur darah mendapatkan Enterobacter aerogenes, tetapi pemberian antibiotik yang sesuai tidak menunjukkan perbaikan. Pemeriksaan laboratorium dilanjutkan dengan pemeriksaan laboratorium tambahan pada satu hari yang sama, yaitu pemeriksaan HIV, analisa aspirasi sumsum tulang, dan biakan mikroorganisme, sekaligus jamur sumsum tulang. Hasil yang diperoleh adalah HIV seropositif 4 kali dengan reagen berbeda (Screening dipstick Abbott, Organon, Elisa Abbott, dan Serodia).
Dari bahan sumsum tulang, dijumpai di dalam sel-sel retikulum terdapat kelompok-kelompok sel berbentuk ragi intraselular. Pada biakan dengan agar Sabouraud tidak ada pertumbuhan jamur selama dua minggu pertama. Setelah dua minggu, barulah tumbuh koloni filamen putih. Menurut kepustakaan, Histoplasma adalah jamur dengan tipe Slow Growing, dan baru tumbuh sampai 30 hari setelah penanaman. Pada pembenihan suhu kamar berbentuk filamen dan pada suhu 37oC berbentuk yeast. Beberapa hari kemudian, koloni berubah warna menjadi kecoklatan. Di bawah mikroskop, tampak hifa-hifa besar, bersekat dengan spora-spora kecil yang menyebar. Makrokonidia khas tampak jelas di antara hifa-hifa, berukuran besar, dan berdinding kasar.
Ketika hasil HIV diperoleh positif, penderita pindah ke rumah sakit rujukan. Serologik terhadap H. capsulatum belum sempat dilakukan. Hasil kultur Histoplosmosis capsulatum, karena baru tumbuh dua minggu kemudian, diinformasikan belakangan. Tetapi, sayangnya, penderita telah pulang paksa beberapa hari sebelumnya.
Pembahasan
Histoplasma capsulatum adalah jamur dimorfik yang tumbuh sebagai koloni filamen pada agar Sabouraud suhu kamar dan tumbuh sebagai yeast pada suhu 37oC. Bentuk di dalam jaringan hospes umumnya yeast. Infeksi H. capsulatum dijumpai di banyak tempat di dunia, tetapi lebih sering dijumpai di daerah tertentu yang memungkinkan kondisi sempurna untuk pertumbuhanjamur, yaitu pada permukaan tanah yang lembab dan banyak mengandung tinja burung, kelelawar, ataupun ayam1.
Infeksi terjadi dengan inhalasi spora, terutama mikrokonidia, spora yang cukup kecil untuk mencapai alveoli pada inhalasi, yang kemudian berlanjut dengan bentuk budding. Dengan berlanjutnya waktu, reaksi granuloma terjadi. Nekrosis perkijuan atau kalsifikasi dapat menyerupai tuberkulosis. Diseminasi transien dapat meninggalkan granuloma kalsifikasi pada limpa. Pada orang dewasa, massa bulat atau jaringan parut dengan atau tanpa kalsifikasi sentral dapat menetap pada paru, yang disebut histoplasmoma. Dapat pula terbentuk infiltrat paru dan pembesaran kelenjar hilus. Bila infeksi terjadi dengan jumlah spora yang besar maka terdapat gambaran yang mirip dengan tuberkulosis miliaris. Infeksi ini biasanya sembuh dengan atau tanpa meninggalkan perkapuran dalam paru. Pada beberapa keadaan, dapat berlangsung progresif hingga mengenai sebagian atau seluruh paru, deseminata, dengan atau tanpa riwayat histoplasmosis primer akut paru, potensial fatal hingga dapat menyebabkan kematian. Infeksi kedua kali dapat menimbulkan reaksi jaringan yang lebih kuat sehingga menimbulkan rongga atau kaverna dengan gejala batuk darah.
Gejala yang ditimbulkan tidak khas dan menyerupai gejala penyakit paru lain seperti demam, batuk, sesak napas, dan lain-lain. Penyakit yang menahun mirip dengan gejala tuberkulosis shingga sulit dibedakan dari penyakit tersebut. Di alat dalam lain, gejala yang ditimbulkan juga tidak khas dan menyerupai penyakit pada alat tersebut sehingga seringkali penyakit ini tidak dapat dikenal secara dini1.
Dari paru, jamur dapat menyebar secara hematogen ke alat lain, terutama sistem retikulo-endotel, sehingga menimbulkan pembengkakan hati, limpa, dan kelenjar getah bening. Walaupun demikian, pada Histoplasmosis diseminata, penderita tidak selalu menunjukkan gejala paru ataupun sangat minimal, seperti juga yang terjadi pada pasien ini. Suatu bentuk infeksi yang akut dan fatal serta cepat dijumpai pada anak-anak dan penderita imunosupresi, termasuk penderita AIDS. Demam, anemia, leukopesia, berat badan menurun, sering dijumpai pada penyebaran H. capsulatum diseminata. Jika tidak terdiagnosa, dapat menimbulkan kematian. Penyakit paru fulminan dapat menyerupai infeksi pneumonia oleh Pneumocystis carinii. Fungemia sering dijumpai dan kadang organisme intraselular ini dapat terlihat bersirkulasi pada pemeriksaan sediaan apus darah tepi biasa di dalam monosit1,2,3.
Dari pemeriksaan laboratorium, diagnosis dapat ditegakkan dengan pemeriksaan sediaan langsung, kultur, dan atau serologik sebagai berikut1,3:
a. Pemeriksaan langsung spesimen. Pada histoplasmosis paru, pemeriksaan sputum dilakukan secara langsung dengan pulasan Giemsa. Jamur terlihat sebagai kluster 2 sampai 5 um bentuk ragi intraselular, pada sel-sel RES seperti sel histiosit. Pada sumsum tulang atau darah, dijumpai pseudoencapsulated sel ragi, dengan diameter 2--5 um diameter, berkarakteristik bergerombol dalam sel-sel retikuloendotelial stem.
b. Pada biakan sputum di media agar Sabouraud, tumbuh koloni filamen pada suhu kamar (25oC) dan koloni ragi pada suhu 37oC. Koloni bersifat slow growing (10 sampai 30 bari). Pada awalnya, koloni filamen berwarna putih dan berubah abu-abu atau kecoklatan dengan bertambahnya waktu. Untuk mencegah pertumbuhan kuman, dapat diberikan antibiotik pada media yang digunakan. Kultur dapat dilakukan pada bahan darah, aspirasi, atau bilasan bronkhus, aspirasi sumsum tulaag. Gambaran mikroskopis hasil kultur: bentuk filamen memberikan gambaran hifa 1--2 um. Mikrokonidia dapat tumbuh lateral dan konidiofora pendek sepanjang hifa. Gambaran kunci yang merupakan diagnostik adalah adanya mikrokonidia yang berukuran besar dan berdinding kasar.
c. Pada pemeriksaan serologi, pemeriksaan berturut-turut dengan titer yang meningkat memperkuat diagnosis kemungkinan penyakit ini.
d. Pemeriksaan histologis dapat dilakukan pada jaringan mukosa, kulit, sumsum tulang, hati, limpa, atau kelenjar getah bening dengan menemukan organisme ini berupa gerombol/kluster sel-sel ragi 2--5 um H. capsulatum dalam sel-sel RES.
Obat pilihan untuk penyakit ini ialah amfoterisin-B yang diberikan secara intravena, dimulai dengan dosis rendah dan ditingkatkan tiap hari sampai mencapai dosis 50 mg/hari untuk orang dewasa dengan berat badan 50 kg atau lebih. Perhari 0,4--0,5 mg/kg berat badan dapat ditingkatkan dan dilanjutkan sampai sedikitnya 10 minggu. Dosis total diberikan sebanyak 2500 mg untuk orang dewasa. Obat lain untuk penyakit ini ialah derivat azol, yaitu ketokonazol dengan dosis 1--2 X 400 mg/hari atau itrakonazol dengan dosis 1--2 X 200 mg/hari selama tiga bulan atau lebih bila serologi dan/atau biakan masih positif1,2. Penderita AIDS dengan histoplasmosis diseminata mempunyai respons yang buruk terhadap ketokonazol sehingga sebaiknya mendapat amphotericin B. Setelah terapi awal, penderita tetap diberikan terapi lanjutan amphotericin B, 1 mg/kg satu minggu sekali, atau itraconazole 200 mg sekali sehari untuk mencegah relapse.
Pada umumnya, prognosis infeksi ini baik, kecuali bila keadaan sudah sangat lanjut karena diagnosis yang terlambat. Histoplasmosis diseminata pada penderita AIDS dapat berlangsung sangat cepat dan fatal2. Penderita adalah seorang laki-laki usia muda pengguna narkoba yang kemungkinan besar menjadi sumber penyebaran HIV. Keluhan utama yang menonjol saat itu adalah panas yang menetap, anemia, leukopenia, dan trombositopenia. Dari hasil biakan sumsum tulang, dijumpai Histoplasma capsulatum. Penemuan ini dapat menerangkan sebagian besar gejala klinis yang diderita pasien dan jawaban tidak responsifnya pengobatan konvensional. Baik infeksi HIV maupun histoplasmosis dapat menyebabkan gejala seperti yang dialami penderita, yaitu panas yang menetap, anemia, leukopenia, maupun trombositopenia.
Pemeriksaan terhadap Histoplasma capsulatum sebenarnya dapat dilakukan secara sederhana dalam laboratorium, bahkan di perifer. Sediaan langsung dengan pewarnaan Giemsa saja seperti untuk pewarnaan pemeriksaan sediaan hapus darah tepi biasa, sudah sangat baik untuk menunjukkan adanya bentuk-bentuk yeast/sel-sel ragi H. capsulatum yang selalu berada di intraselular. Berbeda dengan sel-sel ragi Candida yang sering didapati berada ekstraseluler, H. capsulatum sering menyebar ke organ-organ yang memiliki banyak sel-sel sistem retikuloendotel (RES). Oleh sebab itu, perlu diperhatikan benda-benda inklusi dalam sel-sel RES dalam menemukan kemungkinan adanya H. capsulatum. Sementara menunggu hasil kultur yang lama (sekitar dua minggu), hasil sediaan langsung jamur dapat dilaporkan lebih dahulu agar klinisi dapat mengantisipasinya dengan pengobatan jamur yang adekuat. H. capsulatum dapat tumbuh pada agar Sabouraud dalam waktu 10 sampai 30 hari. Jadi, jangan cepat-cepat membuang media isolasi dan melaporkan steril bila belum tumbuh apa-apa. Setelah 30 hari media isolasi tetap steril, barulah media isolasi dapat disingkirkan dan hasil dilaporkan. Bila perlu, dapat dilakukan pelaporan dalam dua tahap sebagai berikut: Bila tidak dijumpai pertumbuban, 7 hari setelah penanaman dilaporkan bahwa tidak dijumpai pertumbuhan jamur tipe fast growing (misalnya Candida, Cryptococcus, Aspergillus, dll). Sekitar hari ke-30 dilaporkan kembali keadaan pertumbuhan jamur tipe slow growing (misalnya H. capsulatum).
Mengingat makin banyaknya penderita pengidap HIV positif dan AIDS di Indonesia, khususnya dari peningkatan penggunaan narkoba, hasil pemeriksaan laboratorium yang tepat dapat membantu penegakan diagnosa yang tepat pula, yang pada akhirnya dapat menjadi acuan penetapan terapi yang adekuat dan efisien. Pengobatan yang adekuat terhadap H. capsulatum dapat menolong penderita dari keadaan yang potensial fatal.
b. Pada Hewan
Pendahuluan
Histoplasmosis merupakan penyakit yang dapat diderita oleh berbagai macam mamalia, termasuk kucing dan anjing. Secara endemis terjadi pada beberapa macam temperatur dan di bagian negara subtropis. Histoplasmosis tidak menular dari hewan satu ke hewan yang lain. Miselium yang berkembang di tanah memungkinkan terjadinya infeksi. Pada beberapa kasus, histoplasmosis bersifat subklinis, jamur dapat melakukan replikasi dan menyebabkan keparahan penyakit dan menyebar ke organ yang lain di dalam tubuh. Histoplasmosis dapat dialami oleh semua hewan tanpa melihat umur ataupun jenis kelamin. Tetapi hewan muda lebih memungkinkan terinfeksi penyakit ini.
Kucing yang mengalami penyakit ini (histoplasmosis diseminata) tampak demam yang disebabkan tidak adanya respon tubuh dengan pemberian antibiotik. Tachypnea, dypsnea, abnormalitas pada paru-paru sering ditemukan pada gejala histoplasmosis kucing, tetapi adanya gejala batuk jarang ditemukan.
Gejala klinis lain yang timbul diantaranya penurunan berat badan, depresi, dan gejala umum lainnya disertai leleran mukus. Peripheral Lymphadenomegaly, splenomegaly, dan hepatomegaly juga merupakan gejala yang timbul disebabkan oleh histoplasma diseminata. Pada bagian ocular juga sering terkena oleh kucing dibandingkan anjing, dan dapat menyebabkan conjunctivitis, granulomatous blepharitis, chorioretinitis, pelepasan retina, optic neuritis. munculnya lesi nodular sampai ulserasi pada kulit jarang ditemukan.
Pada anjing, gejala klinis pada saluran pernfasan yang terkena histoplasmosis antara lain : dypsnea, batuk , dan suara abnormalitas pada pulmo. histoplasmosis diseminata ditandai dengan adanya demam disebabkan tidak adanya respon tubuh terhadap antibiotik, penurunan berat badan, depresi, hilangnya kepekaan. Infeksi jamur pada usus halus menyebabkan keluarnya sejumlah besar feces berair atau encer, yang dapat disertai dengan kehilangan sejumlahh besar protein enteropathy. Pada kolon disertai dengan tenesmus, mukus, dan feces yang disertai dengan darah segar. Membrana mukosa tampak pucat disebabkan banyaknya kehilangan darah, disebabkan penyebaran jamur pada saluran pencernaan dan menyebabkan gangguan pada sum-sum tulang dalam memproduksi darah (myelopthistic disease). Gejala klinis lain yang mungkin ditemukan antar lain splenomegali, hepatomegali, lymphadenomegali,icterus, dan ascites. Ocular dan lesi kutaneus, osteimyelitis, muntah, peripheral lymphadenomegaly, dan adanya gangguan saraf jarang ditemukan.
Histoplasmosis pada kuda disebabkan oleh H.farciminosus dan dikenal dengan Epizootic Lymphangitis, yang mana merupakan penyakit infeksi granulomatosa kronis pada kulit, pembuluh limfe, dan nodun limfatikus lengan dan leher kuda. Hospes alami diantaranya kuda, keledai dan terkadang ditemukan pada bagal (mules), kejadian pada manusia belum pernah dilaporkan. Penularan terjadi akibat adanya luka terbuka, atau dengan dengan adanya lalat kontaminasi yang mengenai luka terbuka. Masa inkubasi terjadi selama beberapa minggu. Gejala klinis yang timbul diantaranya pada kulit, nodus limfatikus, conjunctiva, membrana niktitans, terkadang pada saluran pernafasan, tanpa disertai adany perubahan suhu pada hewan tersebut. Lesi spesifik yang mungkin muncul yaitu nodul kutaneus berwarna pucat dengan diameter sekitar 2 cm, pada bagian intradermal. Lesi dapat ditemukan di kulit sekitar wajah, bahu, thorac, dan sekitar daerah leher. Selain conjunctivitis atau keratoconjunctivitis kemungkinan dapat ditemukan. Nasal serous atau purulenta keluar dan mengandung sejumlah besar organisme, juga dapat ditemukan.
Kejadian Histoplasmosis pada landak ditemukan kasusnya pada tanggal 1 januari 2008 dilaporkan oleh Oklahoma State University, dengan deskripsi terjadi pada landak (Atelerix albiventris) umur 2 tahun yang berada di dalam kandang, dengan dijumpai adanya gejala lemah, hilangnya kepekaan, letargi, dan penurunan berat badan dalam waktu 20 hari. Selain itu hejala klinis lainn yang ditemukan dengan adanya pemeriksaan patologi klinik ditemukan terjadinya trombositopenia, anemia, hipoproteinemia, dan hipoglikemia. 3 minggu setelah dilakukan evaluasi hasil pemeriksaan muncul adany splenomegali melalui palpasi dan USG. Pengobatan yang diberikan diantaranya antibiotik spektrum luas, Fenbendazole juga diberikan. 3 minggu setelah kejadian penyakit kondisi landak memburuk, dan diakhiri dengan kematian. Secara patologis dapat ditemukan adanya splenomegali yang parah, infiltrasi granulomatosa terjadi pada berbagai organ.
Penyakit ini pertama kali ditemukan oleh dr. Samuel T Darling dari Panama pada tahun 1905 (12) oleh karena itu juga dikenal sebagai Darling disease atau Reticuloendothelial cytomycosis. Penyakit ini dijumpai di banyak negara beriklim sedang dan tropis. Di beberapa negara bagian amerika ditemukan secara endemis, dimana 90% penduduknya pada umur 20 tahun menunjukkan uji kulit histoplasmin positif. Di Indonesia masih jarang dilaporkan, pertama kali dilaporkan oleh Dr.H. Muller dari Jawa Timur. Dan tahun1932 hingga tahun 1988 telah dilaporkan 17 kasus dengan pencirian 6 kasus sejak tahun 1932-1981 dan 11 kasus dari tahun1985 sampai 1988. Histoplasma capsulatum bersifat dimorfik, di lam bebas hidup di tanah yang terkontaminasi oleh kotoran burung, ayam,atau kelelawar. Susilo dan Kartanegare pada tahun 1973 telah berhasil mengisolasi histoplasma capsulatum dari kelelawar di Jawa Barat.
Cara Penularan
Histoplasma capsulatum disebut sebagai termal dimorphic karena memiliki 2 bentuk. Dalam keadaan alami di suhu ruangan sekitar 250 C, membentuk mycelia atau filamentus, kemudian membentuk macroconidia untuk keluar, sama seperti microconidia. Pada suhu tubuh 37o C, Histoplasma capsulatum berubah menjadi ragi. Dua bentuk ini menunjukkan bahwa jamur ini tumbuh di tabung tes dengan suhu yang berbeda. Dalam kultur suhu 35oC dan substrat alami tumbuh dengan mycelia jamur berwarna putih dan kecoklatan dengan karakteristik ekinulat macroconidia bentuk oval dan pyriforme (diameter 8-16 µm) dan microconidia (diameter 2-5 µm). Ketika dihirup masuk ke alveolar, microconidia yan mengalami germinasi dan kemudian bertransformasi dalam small budding ragi diameter 2-5 µm. Sel ragi ditemukan dalam system reticuloendothelial. Jamur juga tumbuh menjadi ragi dalam kultur di suhu 37oC.
Volk.thom@uwlax.edu
Histoplasma capsulatum ditemukan di seluruh dunia dan endemic di daerah tertentu di Amerika Serikat, terutama di daerah Ohio River valley dan daerah sungai Mississippi. (positif histoplasmin tes lebih dari 80 % orang-orang yang tinggal di Amerika Serikat bagian timur dan pusat).
www.wikipedia.com
Histoplasmosis adalah penyakit yang dapat menyerang berbagai mamalia meliputi anjing, kucing dan manusia. Penyakit ini disebabkan oleh jamur dimorpik Histoplasma capsulatum dimana endemic di berbagai region suhu dan subtropics di dunia. Organisme ini dapat diisolasi dari tanah di 31 daerah continental di Amerika Serikat, akan tetapi kasus paling klinis terjadi di Mississippi, Misouri dan daerah sungai Ohio. H.capsulatum hidup di tanah dan tetumbuhan yang lembab dan berhumus. H.capsulatum ada terutama pada konsentrasi tinggi dimana burung-burung dan kelelawar mengeluarkan nitrogen konsentrasi tinggi pada fesesnya.
Histoplasmosis ini tidak dapat menular dari hewan ke hewan dan juga dari manusia ke manusia. Permulaan pembentukan mycelia terjadi di tanah yang diperlukan untuk jamur menginfeksi. Tidak ada predileksi tertentu baik secara jenis kelamin maupun umur. Imunodefisiensi memiliki indikasi seperti factor predisposisi untuk infeksi berat sekalipun sejak imun sel T menyerang jamur ini. Factor predisposisi ini antara lain hewan muda dengan system imun immature dan jumlah jamur yang banyak.
http://www.vet.uga.edu/vpp/clerk/Edison/index.php
Saat spora dari jamur terinhalasi, maka akan tersangkut di dalam pulmo dan menyebabkan lesi. Yang dikenal sebagai Histoplasmosis Akut, dan tidak bersifat menular. Ketika spora masuk masuk kedalam pulmo masuk ke dalam spatium alveolaris dan ditangkap oleh sistem pertahanan tubuh yaitu sel makrofag. Sel imun mengirim spora melalui sistem limfatik menuju ke nodus limfatikus mediastinalis, dan disana spora akan bermultiplikasi bila tidak segera dilakukan eliminasi, dan jika hal tersebut terjadi maka akan masuk ke dalam sistem peredaran darah dan menyebar ke seluruh tubuh.


Gejala Klinis
Secara umum histoplasmosis Tanpa gejala dan hanya ditandai dengan gejala hypersensitive terhadap histoplasmin. Berupa tumor pernafasan akut yang jinak, dengan variasi mulai dari penyakit yang ringan pada saluran pernafasan sampai dengan tidak dapat melakukan aktivitas karena tidak enak badan, demam, kedinginan, sakit kepala, myalgia, nyeri dada dan batuk nonproduktif, kadang-kadang timbul erythema multiforme dan erythema nodosum. Ditemukan adanya pengapuran kecil-kecil tersebar pada paru-paru, pengapuran pada kelenjar limfe, hiler dan limpa merupakan gejala lanjut dari penyakit ini.
Infeksi terjadi dengan inhalasi spora, terutama mikrokonidia, spora yang cukup kecil untuk mencapai alveoli pada inhalasi, yang kemudian berlanjut dengan bentuk budding. Dengan berlanjutnya waktu, reaksi granuloma terjadi. Nekrosis perkijuan atau kalsifikasi dapat menyerupai tuberkulosis. Diseminasi transien dapat meninggalkan granuloma kalsifikasi pada limpa. Pada orang dewasa, massa bulat atau jaringan parut dengan atau tanpa kalsifikasi sentral dapat menetap pada paru, yang disebut histoplasmoma. Dapat pula terbentuk infiltrat paru dan pembesaran kelenjar hilus. Bila infeksi terjadi dengan jumlah spora yang besar maka terdapat gambaran yang mirip dengan tuberkulosis miliaris. Infeksi ini biasanya sembuh dengan atau tanpa meninggalkan perkapuran dalam paru. Pada beberapa keadaan, dapat berlangsung progresif hingga mengenai sebagian atau seluruh paru, deseminata, dengan atau tanpa riwayat histoplasmosis primer akut paru, potensial fatal hingga dapat menyebabkan kematian. Infeksi kedua kali dapat menimbulkan reaksi jaringan yang lebih kuat sehingga menimbulkan rongga atau kaverna dengan gejala batuk darah.
Kebanyakan orang yang terinfeksi tidak memiliki gejala-gejala. Saat gejalannya datang, sangat bermacam-macam gejalanya, tergantung kepada bentuk dari penyakitnya. Infeksi paru-paru dapat menjadi short-term (acute) dan relatif ringan, atau dapat juga menjadi long-term (kronis) dan serius. Gejala-gejala infeksi paru-paru akut adalah kelelahan, demam, dingin, sakit di dada, dan batuk kering. Infeksi paru-paru kronis dapat seperti tuberculosis dan terjadi di sebagian besar orang yang telah sakit paru-paru. Hal ini dapat berkembang berbulan-bulan atau bertahun-tahun dan melukai paru-paru. Gejala yang ditimbulkan tidak khas dan menyerupai gejala penyakit paru lain seperti demam, batuk, sesak napas, dan lain-lain. Penyakit yang menahun mirip dengan gejala tuberkulosis shingga sulit dibedakan dari penyakit tersebut. Di alat dalam lain, gejala yang ditimbulkan juga tidak khas dan menyerupai penyakit pada alat tersebut sehingga seringkali penyakit ini tidak dapat dikenal secara dini1.
Dari paru, jamur dapat menyebar secara hematogen ke alat lain, terutama sistem retikulo-endotel, sehingga menimbulkan pembengkakan hati, limpa, dan kelenjar getah bening. Walaupun demikian, pada Histoplasmosis diseminata, penderita tidak selalu menunjukkan gejala paru ataupun sangat minimal, seperti juga yang terjadi pada pasien ini. Suatu bentuk infeksi yang akut dan fatal serta cepat dijumpai pada anak-anak dan penderita imunosupresi, termasuk penderita AIDS. Demam, anemia, leukopesia, berat badan menurun, sering dijumpai pada penyebaran H. capsulatum diseminata. Jika tidak terdiagnosa, dapat menimbulkan kematian. Penyakit paru fulminan dapat menyerupai infeksi pneumonia oleh Pneumocystis carinii. Fungemia sering dijumpai dan kadang organisme intraselular ini dapat terlihat bersirkulasi pada pemeriksaan sediaan apus darah tepi biasa di dalam monosit1,2,3.
http://www.tempo.co.id/medika/arsip/052001/lak-2.htm
Gejala awal muncul serupa dengan penyakit flu yang ringan, dan berkembang dengan berbagai gejala, termasuk kelelahan, demam, sesak napas, batuk kering, sakit kepala, kehilangan nafsu makan, sakit sendi dan otot, serta panasdingin. Penyakit parah dapat menyebabkan pembengkakan pada hati atau kelenjar getah bening. Histoplasmosis juga dapat mempengaruhi sumsum tulang, dengan akibat anemia (kurang darah merah), leukopenia (kurang beberapa jenis darah putih) dan trombositopenia (kurang trombosit, dengan akibat darah sulit beku). Kurang lebih separuh penderita mengalami masalah paru; rontgen dada dapat menunjukkan tanda yang khas pada paru. Penyakit paru akibat histoplasmosis serupa dengan TB dan dapat semakin parah selama bertahun- tahun. Histoplasmosis juga dapat mempengaruhi susunan saraf pusat (SSP), dengan sampai 20% pasien mengalami gejala kejiwaan.
http://aidsinfonet.org.
ORGAN INVOLVED CLINICAL MANIFESTATION
Lymph nodes • Lymphadenitis
Bone Marrow • Anemia
• Leukopenia
• Thrombocytopenia
Heart • Endocarditis
Adrenal glands • Enlargement without symptoms
• Addison’s disease
CNS • Chronic Meningitis
• Cerebritis
• Mass
GI tract • Oral ulcers
• Small bowel micro and macro ulcers
Eyes • Uveitis
• Choroiditis
Skin • Papular to nodular rash
Genitourinary tract • Hydronephrosis
• Bladder ulcers
• Penile ulcers
• Prostatitis



Menurut gejala-gejala di atas Histoplasmosis dibedakan menjadi 3 macam:
1. Histoplasmosis akut.
Pada bentuk yang akut, gejala biasanya timbul dalam waktu 3- 21 hari setelah penderita menghisap spora jamur. Penderita akan merasakan sakit disertai demam dan batuk. Gejala-gejala tersebut biasanya menghilang dalam waktu 2 minggu tanpa pengobatan dan kadang bisa menetap sampai selama 6 minggu. Bentuk ini jarang bersifat fatal.

.2. Histoplasmosis diseminata progresif
Dalam keadaan normal tidak akan terjadi pada orang dewasa yang sehat. Biasanya terjadi pada anak-anak dan penderita gangguan sistem kekebalan (penderita AIDS). Gejalanya sangat lambat ataupun sangat cepat, akan bertambah buruk. Hati,limpa dan kelenjar getah bening membesar. Kadang infeksi ini menyebabkan ulkus (luka terbuka) di mulut dan saluran pencernaan.
Dalam beberapa kasus, kelenjar adrenal mengalami gangguan sehingga timbul penyakit Addison. Tanpa pengobatan, bentuk ini 90% berakibat fatal. Bahkan meskipun diobati, pada penderita AIDS bisa terjadi kematian.
3. Histoplasmosis kavitasi kronis.
Bentuk ini merupakan infeksi paru-paru yang timbul secara bertahap dalam waktu beberapa minggu, menyebabkan batuk dan kesulitan bernafas.
Gejala-gejala lainnya adalah penurunan berat badan, malaise (merasa tidak enak badan) dan demam ringan. Kebanyakan penderita akan pulih tanpa pengobatan dalam waktu 2- 6 bulan. Tetapi gangguan pernafasan bisa bertambah buruk dan beberapa penderita mengalami batuk darah yang kadang-kadang jumlahnya banyak sekali. Kerusakan paru-paru atau masuknya bakteri ke paru-paru pada akhirnya bisa menyebabkan kematian.

Secara klinis penyakit ini sangat jarang terjadi, dan jarang menjadi berat. Prevalensi meningkat dari masa kanak-kanak sampai dengan umur 15 tahun, perbedaan gender biasanya tidak nampak kecuali bentuk paru-paru kronis lebih banyak terjadi pada pria. Wabah terjadi pada daerah endemis di lingkungan keluarga, pelajar, pekerja yang terpajan dengan burung, ayam atau terpajan dengan kotoran kelelawar yang mengontamisai tanah. Histoplasmosis juga terjadi pada anjing, kucing, kuda, tikus, sigung, opossum, rubah atau binatang lainnya, sering dengan gambaran klinis yang sama dengan penyakit pada manusia.

CATEGORIES NOTES
Asymptomatic • Occurs in 50-90% of infected individuals
Acute & symptomatic
1.- Self-limited (Flu-like syndrome) • It usually goes unrecognized
2.- Acute Pulmonary • Diffuse or localized pneumonitis.
• "Buckshot" appearance on chest radiograph with subsequent calcification in cases of heavy exposure.
• It may be severe enough to require ventilatory support
3.- Acute Pericarditis • Frequently associated with intrathoracic adenopathy
• Pericardial fluid is usually sterile
4.- Rheumatologic manifestations • Arthralgias, arthritis, erythema nodosum, and/or erythema multiforme
Chronic Pulmonary • Radiologic presentations include a Ghon complex suggestive of tuberculosis, histoplasmoma, and cavitary disease
Disseminated • See Disseminated Histoplasmosis table (below)
Fibrosing Mediastinitis • Rare form that produces an intense deposition of fibrotic tissue in the mediastinum encroaching vital structures such as the superior vena cava, esophagus and trachea.


Histoplasmosis akibat H. capsulatum var. duboisii, Histoplasmosis Afrika)
Penyakit ini biasanya muncul sebagai granuloma subakut pada kulit atau tulang. Infeksi biasanya setempat atau menyebar pada kulit, jaringan di bawah kulit, kelenjar limfe, tulang sendi, paru dan organ dalam rongga perut. Granuloma pada kulit bermanifestasi sebagai nodul atau ulcer atau lesi-lesi ekstrim. Bila penyakit telah menyebar dan semakin serius, dapat terbentuk giant cell granuloma pada kebanyakan organ-organ internal. Penyakit ini lebih banyak terjadi pada pria dan menyerang semua umur, khususnya pada dekade kedua kehidupan. Sejauh ini penyakit tersebut hanya diketemukan di Afrika dan Madagaskar.
Kasus penyakit dilaporkan pernah terjadi pada anjing, sapi, primata, kucing, kuda, domba, babi, manusia, dan hewan-hewan liar.
Beberapa lesi yang ditemukan pada anjing dan kucing adalah ulserasi usus. Kemungkinan dapat terjadi pembengkakan dan peradangan pada hati, limpa, dan nodus limfatikus yang disebabkan oleh lesi yang seperti tubercle.
Hasil survey menunjukan bahwa infeksi sering terjadi pada sapi, domba dan kuda di daerah endemik. Anjing merupakan satu-satunya spesies hewan yang sering menunjukkan tanda-tanda klinis.
Anjing adalah spesies yang sangat sering menunjukan tanda-tanda klinis tetapi seperti halnya pada manusia, sebagian besar infeksi pada anjing adalah asimtomatik. Bentuk respiratori yang utama adalah adanya encapsulation dan pengapuran. Dalam kasus yang tidak jelas anjing biasanya kehilangan berat badan dan diare lama, ascites dan batuk kronik, hepatosplenomegaly dan lymphadenopathy.
Pada anjing penyakit umumnya sering terjadi pada jenis anjing pekerja dan anjing sporting.

Diagnosa
Dari paru-paru, jamur dapat menyebar secara hematogen ke alat lain, terutama sistem retikulo-endotel, sehingga menimbulkan pembengkakan hati, limpa, dan kelenjar getah bening. Walaupun demikian, pada Histoplasmosis diseminata, penderita tidak selalu menunjukkan gejala paru ataupun sangat minimal, seperti juga yang terjadi pada pasien ini. Suatu bentuk infeksi yang akut dan fatal serta cepat dijumpai pada anak-anak dan penderita imunosupresi, termasuk penderita AIDS. Demam, anemia, leukopesia, berat badan menurun, sering dijumpai pada penyebaran H. capsulatum diseminata. Jika tidak terdiagnosa, dapat menimbulkan kematian. Penyakit paru fulminan dapat menyerupai infeksi pneumonia oleh Pneumocystis carinii. Fungemia sering dijumpai dan kadang organisme intraselular ini dapat terlihat bersirkulasi pada pemeriksaan sediaan apus darah tepi biasa di dalam monosit1,2,3.
Dari pemeriksaan laboratorium, diagnosis dapat ditegakkan dengan pemeriksaan sediaan langsung, kultur, dan atau serologik sebagai berikut1,3:
a. Pemeriksaan langsung spesimen. Pada histoplasmosis paru, pemeriksaan sputum dilakukan secara langsung dengan pulasan Giemsa. Jamur terlihat sebagai kluster 2 sampai 5 um bentuk ragi intraselular, pada sel-sel RES seperti sel histiosit. Pada sumsum tulang atau darah, dijumpai pseudoencapsulated sel ragi, dengan diameter 2--5 um diameter, berkarakteristik bergerombol dalam sel-sel retikuloendotelial stem.

Histoplasma capsulatum yeasts in the cytoplasm of two of three neutrophils (dog, blood smear, Wright-Leishman stain).
b. Pada biakan sputum di media agar Sabouraud, tumbuh koloni filamen pada suhu kamar (25oC) dan koloni ragi pada suhu 37oC. Koloni bersifat slow growing (10 sampai 30 bari). Pada awalnya, koloni filamen berwarna putih dan berubah abu-abu atau kecoklatan dengan bertambahnya waktu. Untuk mencegah pertumbuhan kuman, dapat diberikan antibiotik pada media yang digunakan. Kultur dapat dilakukan pada bahan darah, aspirasi, atau bilasan bronkhus, aspirasi sumsum tulaag. Gambaran mikroskopis hasil kultur: bentuk filamen memberikan gambaran hifa 1--2 um. Mikrokonidia dapat tumbuh lateral dan konidiofora pendek sepanjang hifa. Gambaran kunci yang merupakan diagnostik adalah adanya mikrokonidia yang berukuran besar dan berdinding kasar.
http://www.tempo.co.id/medika/arsip/052001/lak-2.htm
Culture of Histoplasma capsulatum
http://www.mycology.adelaide.edu.au/Mycoses/Dimorphic_systemic/histoplasmosis/
c. Paemeriksaan histologis dapat dilakukan pada jaringan mukosa, kulit, sumsum tulang, hati, limpa, atau kelenjar getah bening dengan menemukan organisme ini berupa gerombol/kluster sel-sel ragi 2--5 um H. capsulatum dalam sel-sel RES.
http://www.tempo.co.id/medika/arsip/052001/lak-2.htm


Histoplasma capsulatum yeasts are present in the cytoplasm of a macrophage and in the background of a cytologic smear (dog, lymph node, fine-needle aspirate, Wright-Leishman stain).
d. Pada pemeriksaan serologi, pemeriksaan berturut-turut dengan titer yang meningkat memperkuat diagnosis kemungkinan penyakit ini. Tes ini memeriksa serum darah untuk antigen dan antibody. Tes ini mencocokkan antigen dan antibody dengan cara yang cepat dan hampir akurat, untuk mendeteksi penyebaran histoplasmosis baik kronis maupun ringan.
e. Skin Test. Dalam tes ini sedikit antigen diinjeksikan di kulit lengan bawah, dan tes ini dilihat hasilnya setelah 48 jam kemudian
http://www.mayoclinic.com/health/histoplasmosis/DS0051/DSECTION=6
Jamur tumbuh di air daging dan penyaring. Hasil yang diinokulasi bawah kulit terdapat area merah paling sedikit 5 mm setelah 48 jam yang menandakan tes positif.
volk.thom@uwlax.edu
f. Chest X-ray. Meskipun tidak biasanya digunakan untuk mendiagnosa histoplasmosis, biasanya Chest X-ray dapat menunjukkan inflamasi dan kerusakan dari paru-paru.
g. Computerized tomography (CT). Teknik Xray ini menghasilkan gambar lebih detail daripada dengan Xray standart. Conventional X-ray menggunakan sinar yang luas dari radiasi untuk melihat area yang luas dari tubuh. CT menggunakan sinar X yang terbatas sehingga mengurangi perpencaran cahaya dan terlihat kurus, gambar cross-sectional itu memperhitungkan radiologis untuk membuat lebih baik perbedaan dalam bermacam-macam jaringan dan organ. CT dapat membantu terutama untuk mendeteksi komplikasi dari histoplasmosis.
http://www.mayoclinic.com/health/histoplasmosis/DS0051/DSECTION=6

Figure 1. Lateral survey radiograph of the thorax of a dog demonstrating interstital pattern densities in the lung field.


Figure 2. Ventrodorsal survey radiograph of the thorax of a dog demonstrating interstital pattern densities in the lung field.
http://www.vet.uga.edu/vpp/clerk/Edison/index.php




TABLE 2
Diagnosis of Histoplasmosis
________________________________________
Sensitivity (%)
________________________________________
Test Disseminated histoplasmosis Chronic pulmonary histoplasmosis Self-limited manifestations* Advantages Disadvantages
Antigen 92 21 39 Rapid
Sensitive in disseminated disease Poor sensitivity in chronic and self-limited disease
Useful in monitoring therapy
Culture 85 85 15 Gold standard 2- to 4-week incubation
Definitive diagnosis Low sensitivity in self-limited disease
Fungal stain 43 17 9 Rapid Low sensitivity
Identification errorsRapid
Serology 71 100 98 Sensitive in chronic and self-limited disease False-negative and false-positive responses
________________________________________
*--Self-limited manifestations included acute pulmonary histoplasmosis, rheumatologic manifestations, and pericarditis.
Adapted with permission from Wheat J. Histoplasmosis. Experience during outbreaks in Indianapolis and review of the literature. Medicine 1997;76:344.


Tes kultur merupakan gold standar diagnose histoplasmosis tapi dibatasi dengan 2-4 minggu periode inkubasi dan menurunkan sensitivitas perkembangbiakan penyakit. Metode diagnose ini tidak praktis dalam hal penyakit berat dimana pengobatan terlambat yang menyebabkan fatal.
Fungal staining dari jaringan dan darah adalah cepat tetapi memiliki signifikan sensitivitas yang lebih rendah daripada kultur atau deteksi antigen.
Deteksi antigen adalah diagnose yang paling cepat terhadap pasien dengan penyebaran penyakit. Sensitivitasnya terbesar dalam urine (92 % ) daripada dalam cairan lain, bagaimanapun juga hasil optimal diagnose adalah hasil dari tes urine dan serum. Reaksi silang adalah hal yang jarang terjadi dalam kasus ini dibandingkan dengan uji serologi. Karena penurunan level antigen dengan pengobatan yang efektif dan peningkatan dengan sakit lagi, cara ini merupakan alat yang bermanfaat dalam terapi
http://www.aafp.org/afp/20021215/2247.html

h. Biopsi dan nekropsi dilakukan dengan pengambilan sampel dengan scraping rectal, histology jaringan yang mengalami perubahan secara patologi misalnya paru-paru, hepar, spleen, dan bone marrow.
“veterinary bacteriology and mycology at UW Madison”

Histoplasmosis. Needle aspiration biopsy specimen from lung showing yeasts of Histoplasma capsulatum (methenamine silver stain).

www.vetmed.wsu.edu fungal in spleen volk.thom@uwlax.edu


Figure 1: Preoperative finding of a frontal mass with a punctum

Figure 2: Intraoperative finding of a full thickness defect of the skull with intact dura mater

Pengobatan dan Pencegahan
Pengobatan
a. Pada Manusia
Bila histoplasmosis terjadi secara akut, sesungguhnya tindakan pengobatan sudah tidak diperlukan. Pasien dengan sistem kekebalan tubuh yang baik dan mengalami histoplasmosis kronis dapat diobati dengan pemberian ketoconazole (Nizoral) atau Amphotericin B (Fungizone). Sedangkan pasien yang mengalami gangguan sistem kekebalan tubuh dapat diobati dengan Amphotericin B yang diberikan secara intravena. Pasien biasanya diberikan obat tambahan untuk meminimalisasi terjadinya efek samping akibat penggunaan Amphotericin B. Pasien yang mengalami AIDS disertai dengan histoplasmosis dilakukan pengobatan dengan pemberian Itraconazole (Sporonox) secara peroral dengan tujuan menghindari kambuhnya penyakit. Bila tubuh pasien tidak dapat menerima Itraconazole maka dapat digantukan dengan obat yang lain yaitu dengan pemberian obat Fluconazole (Diflucan).
1. Acute Pulmonary Histoplasmosis
1. Severe disease
1. First 2 weeks
1. Amphotericin B 0.7 mg/kg/day
2. Prednisone 20 mg qd
2. Next 12 weeks
1. Itraconazole dosed as in mild to moderate disease
2. Mild to moderate disease
1. Itraconazole 200 mg qd to bid for 12 weeks
2. Chronic Pulmonary Fibrosis
1. Severe disease
1. Start: Amphotericin B 0.7 mg/kg/day
2. Next: Itraconazole as below for 12-24 months
2. Moderate disease
1. Itraconazole 200 mg PO qd to bid for 12-24 months
3. Disseminated Histoplasmosis
1. Severe disease
1. Start: Amphotericin B 0.7 to 1.0 mg/kg/day
2. Next: Itraconazole as below for 6-18 months
1. Stop when urine and serum antigen <4 units
2. Moderate disease
1. Itraconazole 200 mg PO qd to bid for 6-18 months
2. Continue Itraconazole for life if HIV positive
CATEGORIES ANTIFUNGAL TREATMENT REGIMEN
Asymptomatic Not indicated
Acute & symptomatic
1.- Self-limited (Flu-like syndrome) Not indicated
2.- Acute Pulmonary Treatment indicated ONLY IF presents with hypoxemia or lasts for >1 month Amphotericin B +/- corticosteroids1, follow by Itraconazole for a total of 6-12 weeks of therapy
3.- Acute Pericarditis Not indicated Nonsteroidal anti-inflammatory agents for 2-12 weeks. Some may want to use corticosteroids for severe cases, in which case antifungal therapy is recommended
4.- Rheumatologic manifestations Not indicated Nonsteroidal anti-inflammatory agents
Chronic Pulmonary Treatment indicated Amphotericin B followed by Itraconazole for a total of 12-24 months
Disseminated in non-AIDS Treatment indicated Amphotericin B followed by Itraconazole2 for a total of 12 weeks
Disseminated in AIDS Treatment for life Amphotericin B followed by Itraconazole2,3 for life
Fibrosis Mediastinitis Controversial. To be considered in cases with elevated ESR or complement fixation titers >1:32 Itraconazole for 3 months
www.doctorfungus.com
Treatment Recommendations for Patients with Histoplasmosis
________________________________________
Type of histoplasmosis Treatment of severe manifestations Treatment of moderate or mild manifestations
Acute pulmonary Amphotericin B (Fungizone IV), 0.7 mg per kg per day* with corticosteroids (prednisone [Deltasone], 60 mg daily for 2 weeks), then itraconazole (Sporanox), 200 mg once or twice daily* for 12 weeks Symptoms less than four weeks: none
Symptoms more than four weeks: itraconazole, 200 mg once or twice daily for six to 12 weeks
Chronic pulmonary Amphotericin B, then itraconazole for 12 to 24 months Itraconazole for 12 to 24 months
Disseminated (in patients without AIDS) Amphotericin B, 0.7 to 1.0 mg per kg per day, then itraconazole for six to 18 months Itraconazole for six to 18 months
Disseminated (in patients with AIDS) Induction: amphotericin B, then itraconazole, 200 mg twice daily, to complete a 12-week course
Maintenance: itraconazole for life Induction: itraconazole, 200 mg three times daily for three days, then twice daily to complete a 12-week course
Maintenance: itraconazole for life
Granulomatous mediastinitis Amphotericin B, then itraconazole for six to 12 months; also consider corticosteroids and/or surgical resection Itraconazole for six to 12 months
Pericarditis Corticosteroids and/or pericardial drainage NSAIDs for two to 12 weeks
Rheumatologic NSAIDs for two to 12 weeks NSAIDs for two to 12 weeks
________________________________________

b. Pada Hewan
Pada kasus terjadinya Epizootic Lymphangitis pada kuda, pengobatn yang dapat dilakuakan yaitu dengan pemberian Iodide Sodium secara intravena, atau dengan pemberian Potassium Iodide secara peoral, namun terjadinya penyakit terulang kembali atau kambuh pada beberapa bulan kemudian dapat terjadi. Secara invitro sensitifitas organisme terhadap Amphotericin B, Nystatin, dan Clotrimazole telah dilaporkan. Pada kebanyakan kasusu hewan yang terinfeksi oleh penyakit ini tidak diijinkan untuk dilakukan pengobatan, dan hewan yang terinfeksi segera dimusnahkan dengan eutanasia.





Pencegahan
Beberapa langkah yang dapat dilakukan untuk menghindari terjadinya Histoplasmosis antara lain :
• Hindari tempat yang berkembangnya jamur, terutama daerah yang dipenuhi dari ekskresi burung dan kelelawar
• Mengeluarkan atau membersihkan koloni kelelawar atau kandang burung dari gedung ataupun perumahan.
• Melakukan desinfeksi pada daerah yang mengalami kontaminasi.
• Meminimalisir terbangnya debu yang kemungkinan terkontaminasi dengan spora jamur dengan cara menyemprotkan dengan air daerah yang berpotensi sebagai sumber penularan penyakit, seperti kandang ayam sebelum dibersihkan dilakukan penyemprotan dengan air untuk menghindari terbangnya debu yang mengandung spora jamur.
• Saat bekerja di tempat yang beresiko sebagai tempat penyebaran penyakit, pekrja hendaknya menggunakan pakaian khusus dan menggunakan masker wajah yang berfungsi untuk menyaring debu yang masuk saat bernafas, sebaiknya gunakan masker dengan diameter kurang lebih 1 milimicron.













Berbagai macam masker yang dapat digunakan untuk menghindari spora








DAFTAR PUSTAKA

www.doctorfungus.org/mycoses/images/ajell007p...
fibrosingmediastinitis.org/Histoplasmosis.aspx
Volk.thom@uwlax.edu
www.wikipedia.com
http://www.aafp.org/afp/20021215/2247.html
www.vetmed.wsu.edu
http://www.aafp.org/afp/20021215/2247.html
“veterinary bacteriology and mycology at UW Madison”
http://www.vet.uga.edu/vpp/clerk/Edison/index.php
http://www.mayoclinic.com/health/histoplasmosis/DS0051/DSECTION=6
http://www.tempo.co.id/medika/arsip/052001/lak-2.htm
http://www.mycology.adelaide.edu.au/Mycoses/Dimorphic_systemic/histoplasmosis/
http://aidsinfonet.org.
http://www.ispub.com/ostia/index.php?xmlFilePath=journals/ijid/vol5n2/hiv.xml
http://jac.oxfordjournals.org/cgi/content/full/43/3/321
http://www.cdc.gov/ncidod/EID/13/1/127.htm
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=87503
http://www.ispub.com/ostia/index.php?xmlFilePath=journals/ijra/vol2n1/histo.xml
http://www.lowvision.org/histoplasmosis_maculopathy.htm
http://www.merck.com/mmhe/sec17/ch197/ch197g.html
http://botit.botany.wisc.edu/toms_fungi/jan2000.html
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
http://www.cdc.gov/niosh/docs/2005-109/2005-109b.html#c
http://www.cdc.gov/niosh/docs/2005-109/2005-109c.html#b
http://www.cdc.gov/eid/content/13/11/1647.htm
http://cvi.asm.org/cgi/content/full/14/12/1587
http://library.usu.ac.id/download/fk/paru-sukamto.pdf
http://72.14.235.104/search?q=cache:30F9drOmKkJ:library.usu.ac.id/modules.php%3Fop%3Dmodload%26name%3DDownloads%26file%3Dindex%26req%3Dgetit%26lid%3D1010+histoplasmosis&hl=id&ct=clnk&cd=24&gl=id
http://www.fk.unair.ac.id/download/files/Mikologi-1.pdf
http://www.pathfndr.com/histoplasmosis.html
http://www.users.zetnet.co.uk/jil/ums/umj071/071(2)147.pdf
http://www.pnas.org/cgi/content/full/104/4/1366
http://www.vetmed.wsu.edu/MedSci520/images/i/I17Histoplasmosis.JPG

41 komentar:

  1. First off I would like to say awesome blog!
    I had a quick question that I'd like to ask if you don't mind.

    I was curious to know how you center yourself and
    clear your head prior to writing. I have had a
    hard time clearing my mind in getting my thoughts
    out there. I truly do take pleasure in writing however it just seems like the first 10 to 15 minutes are generally wasted simply just
    trying to figure out how to begin. Any ideas or tips? Thanks!



    Feel free to visit my website: www.garnierspotcorrector.com
    Review my website garnier skin renew dark spot corrector

    BalasHapus
  2. I love your blog.. very nice colors & theme. Did you design this website yourself or did you hire someone to do it for you?
    Plz answer back as I'm looking to create my own blog and would like to find out where u got this from. thank you

    Also visit my weblog; cargo Pants women
    My blog post cargo pants for women

    BalasHapus
  3. Hey there just wanted to giνе you а quick heads up.
    The words in yоur post seеm to be running off
    the screеn in Fіrefoх. I'm not sure if this is a formatting issue or something to do with internet browser compatibility but I figured I'd ρost to
    let you know. The layout look great though!
    Hope yοu gеt the problem resolved ѕoon.

    Thankѕ

    mу ωeblog ... Where To Buy Electronic Cigarettes

    BalasHapus
  4. Hey exceptional website! Does running a blog similar to this require a great deal of work?
    I've absolutely no knowledge of coding however I had been hoping to start my own blog in the near future. Anyways, should you have any suggestions or techniques for new blog owners please share. I understand this is off topic nevertheless I simply needed to ask. Many thanks!

    Here is my web site: vera wang lavender bridal shoes

    BalasHapus
  5. Write more, thats all I have to say. Literally,
    it seems as though you relied on the video to make your point.
    You definitely know what youre talking about, why throw away
    your intelligence on just posting videos to your
    weblog when you could be giving us something enlightening to read?


    Visit my blog - Detox From Methadone

    BalasHapus
  6. I really like your blog.. ѵery nicе сolors & theme.
    Did you design thіѕ website yourself or did you
    hіre someone to ԁo it for you? Ρlz answer bacκ
    aѕ Ι'm looking to design my own blog and would like to know where u got this from. many thanks

    Also visit my webpage :: bulk google backlink checker

    BalasHapus
  7. Τhankѕ foг one's marvelous posting! I really enjoyed reading it, you could be a great author.I will always bookmark your blog and will come back someday. I want to encourage you continue your great work, have a nice morning!

    Also visit my weblog - http://Mkcc.ca/

    BalasHapus
  8. Hmm is anyone else having problems with the pictures on this blog loading?
    I'm trying to determine if its a problem on my end or if it's the blog.
    Any suggestions would be greatly appreciated.

    Here is my web page ... diaper coupons

    BalasHapus
  9. Thank уоu a lοt for sharing thiѕ with
    all people you aсtually recοgnise what you're talking approximately! Bookmarked. Kindly additionally discuss with my web site =). We can have a hyperlink change agreement between us

    Here is my blog: off page seo and on page seo

    BalasHapus
  10. I'm really enjoying the theme/design of your blog. Do you ever run into any internet browser compatibility problems? A handful of my blog audience have complained about my website not operating correctly in Explorer but looks great in Chrome. Do you have any advice to help fix this problem?

    my blog www.windows-forum.ru

    BalasHapus
  11. First off I want to say wonderful blog! I had a quick
    question that I'd like to ask if you don't mind. I was curious to know
    how you center yourself and clear your head before writing.
    I have had a tough time clearing my mind in getting
    my ideas out there. I do take pleasure in writing however it just seems like the first 10 to 15 minutes are usually lost
    simply just trying to figure out how to begin.
    Any ideas or hints? Cheers!

    my blog: huggies coupons

    BalasHapus
  12. Mу coԁеr is trying to persuade me to move to .
    net from PHP. I hаve always dislikeԁ thе іdeа beсause of the costs.

    Βut he's tryiong none the less. I'ѵе beеn uѕіng WoгdPress on a number of webѕіtes
    for about a year and am concerned аbout switchіng to another
    platform. I have heard gοod thingѕ about blοgengine.
    net. Is there a ωаy I can import all my
    wordprеss content іntο it? Any help ωould bе rеallу
    aρρгeсiatеd!

    my page :: www.helloharrisburg.com

    BalasHapus
  13. Hаѵe уou eveг cоnsіderеd
    about іncluding a littlе bit more thаn јust your аrticleѕ?
    I mean, what you say is fundamentаl and all. Нowever just
    imagine if you added some great photоѕ or videos to givе your posts
    mοre, "pop"! Your contеnt iѕ excеllent but with piсs аnd
    videoѕ, this website coulԁ cеrtainly
    bе one of the most benеfiсial in
    its field. Veгy goοd blog!

    Here is my blog post - Smokeless Cigarettes
    my site :: Electronic Cigarettes Starter Kit

    BalasHapus
  14. Hey! Τhіs іs my 1st commеnt hеre ѕo
    I just wanted to givе a quiсk ѕhοut out and tell yοu I геally enϳoy reаding your articles.
    Ϲan you reсommend аny othеr blogs/webѕites/forums that cоver the same ѕubjects?
    Many thanks!

    Also vіsit my web site - http://Www.theieee.gr/index.php?option=com_blog&view=comments&pid=32818&Itemid=0&lang=el
    my page > Related Site

    BalasHapus
  15. Hi, і read yοur blog from time tο time аnd і οωn a ѕimilar οne
    аnd i wаs just cuгiоus іf
    you get a lot of ѕpam remarkѕ? Ιf so how do yоu рrevent іt, any ρlugіn or anything yоu can suggeѕt?
    I get so muсh latelу it's driving me insane so any assistance is very much appreciated.

    Also visit my web-site; Cartridges For Electronic Cigarettes

    BalasHapus
  16. Great blog! Is your theme custom made or did you download
    it from somewhere? A theme like yours with a few simple tweeks would really make my blog stand out.

    Please let me know where you got your theme.
    Cheers

    Here is my homepage - printable diaper coupons

    BalasHapus
  17. Do you mind if I quote a couple of your articles as long as
    I provide credit and sources back to your site? My blog is in the exact same niche as yours
    and my visitors would certainly benefit from some of
    the information you present here. Please let me know if this ok with you.
    Regards!

    Visit my web page coupons for huggies potty training diapers

    BalasHapus
  18. Hοwdy would you mіnd sharing ωhich
    blog plаtform уou're using? I'm going to staгt
    my oωn blog soοn but I'm having a hard time making a decision between BlogEngine/Wordpress/B2evolution and Drupal. The reason I ask is because your design and style seems different then most blogs and I'm lookіng for something complеtely unіque.
    P.S Apоlοgieѕ for getting off-topіc but I had to
    ask!

    Here іs my homepagе :: Electronic Cigarettes Starter Kit

    BalasHapus
  19. Α ρerson essеntiallу hеlp to make signіfiсantly ρosts I mіght ѕtate.
    That iѕ the verу first time I frequented your web pаgе and
    up to now? Ι suгprised ωith
    the reseaгch you maԁe to crеate this particular ѕubmit extrаordinаry.
    Wоndеrful actіvіty!


    My blog post ... bulk pagerank checker download

    BalasHapus
  20. At this time it seems liκe Movаblе Τype is
    the best blogging рlatform available rіght now.
    (from what I've read) Is that what you'ге using
    on уοur blog?

    Feеl free to vіsit my web sіte: http://www.sexcenter.net/questions/4061/how-do-i-quit-my-smoking-addiction

    BalasHapus
  21. Wοw! This blog looks јust likе my оlԁ one!
    It's on a totally different topic but it has pretty much the same page layout and design. Superb choice of colors!

    my web site Top Ten Electronic Cigarettes

    BalasHapus
  22. Hi! I'm at work surfing around your blog from my new iphone 3gs! Just wanted to say I love reading through your blog and look forward to all your posts! Keep up the excellent work!

    Stop by my weblog ... garnierspotcorrector.com
    Also see my web site :: natural dark spot corrector

    BalasHapus
  23. Wonderful blog! I founԁ it whіle sеarching οn Yahoo Newѕ.
    Do you have any suggеstіonѕ on
    hοω to get listed in Yahoo Nеws?
    I've been trying for a while but I never seem to get there! Thanks

    My web blog black running shoes for men

    BalasHapus
  24. Hey there exceptional website! Does running a blog similar to this take a great deal of work?
    I've absolutely no expertise in computer programming but I had been hoping to start my own blog soon. Anyhow, if you have any recommendations or tips for new blog owners please share. I understand this is off subject but I simply needed to ask. Many thanks!

    Feel free to visit my web-site: www.allaboutcargopants.com

    BalasHapus
  25. I'm really enjoying the design and layout of your site. It's a very easy on the eyes
    which makes it much more pleasant for me to come here and visit more often.
    Did you hire out a designer to create your theme? Exceptional work!



    My web page :: Green Tea Diet

    BalasHapus
  26. I don't know if it's just me or if perhaps everyone else experiencing issues with your site.
    It looks like some of the written text in your content are running off the screen.
    Can somebody else please comment and let me know if this is happening
    to them too? This may be a problem with my internet browser because I've had this happen before. Cheers

    Also visit my webpage :: http://www.verawangshoes.org

    BalasHapus
  27. Hey just wanted to give you a quick heads up.
    The words in your content seem to be running off the screen in Firefox.
    I'm not sure if this is a format issue or something to do with browser compatibility but I thought I'd post to
    let you know. The design look great though!
    Hope you get the problem solved soon. Kudos

    Here is my web page - coupons for diapers

    BalasHapus
  28. Admiring the time and effort you put into your site and in depth information you offer.
    It's great to come across a blog every once in a while that isn't the same outdated rehashed
    material. Excellent read! I've bookmarked your site and I'm adding your RSS feeds to my Google account.


    My website: vera wang lavender shoes
    Also see my site :: vera wang silver shoes

    BalasHapus
  29. Greetings from Сarοlina! I'm bored to death at work so I decided to browse your blog on my iphone during lunch break. I love the knowledge you present here and can't wait to tаκe а
    look when I get home. I'm surprised at how fast your blog loaded on my mobile .. I'm nοt evеn using WIFI, just 3G .

    . Anywayѕ, awesome blоg!

    Αlѕo visit mу blog what are the lightest running shoes

    BalasHapus
  30. With havin so much content and articles do you
    ever run into any issues of plagorism or copyright infringement?
    My website has a lot of exclusive content I've either written myself or outsourced but it seems a lot of it is popping it up all over the web without my authorization. Do you know any methods to help stop content from being ripped off? I'd really appreciate it.



    Also visit my weblog - pure green Tea extract
    my web page - Benefits Of Decaf Green Tea

    BalasHapus
  31. Hey! This post couldn't be written any better! Reading through this post reminds me of my old room mate! He always kept chatting about this. I will forward this page to him. Pretty sure he will have a good read. Thank you for sharing!

    Have a look at my web site :: huggies printable coupons

    BalasHapus
  32. Hey there, I think your website might be having browser compatibility
    issues. When I look at your blog in Firefox, it looks fine but when opening in
    Internet Explorer, it has some overlapping.
    I just wanted to give you a quick heads up!

    Other then that, superb blog!

    My web site ... vera wang shoes

    BalasHapus
  33. Have you ever considered about adding a little bit more than just
    your articles? I mean, what you say is fundamental and
    everything. However think of if you added some great
    photos or videos to give your posts more, "pop"!

    Your content is excellent but with pics and clips,
    this website could undeniably be one of the most beneficial in its field.

    Great blog!

    Also visit my weblog ... allaboutcargopants.com
    my site - black cargo pants women

    BalasHapus
  34. Hey there! I know this is kinda off topic but I'd figured I'd ask.
    Would you be interested in exchanging links or maybe guest authoring a blog article
    or vice-versa? My blog addresses a lot of the same topics as yours and I
    believe we could greatly benefit from each other. If you're interested feel free to send me an email. I look forward to hearing from you! Terrific blog by the way!

    Also visit my webpage ... vera wang bridal shoes online

    BalasHapus
  35. First of all I want to say superb blog! I had a quick question which I'd like to ask if you do not mind. I was interested to find out how you center yourself and clear your head prior to writing. I have had a tough time clearing my thoughts in getting my ideas out there. I do take pleasure in writing but it just seems like the first 10 to 15 minutes are lost just trying to figure out how to begin. Any recommendations or hints? Cheers!

    My web-site; vera wang shoes

    BalasHapus
  36. Hellо would yоu mind letting me knoω ωhiсh webhoѕt уou're using? I've lоadеd yοur blοg in 3 diffеrent browsers and Ӏ must say thіs blog loads а lot quісker thеn
    mоst. Can уou ѕuggest а gooԁ hosting ρrоѵіdeг at a faіr pгiсe?
    Τhank yοu, I aрprеciatе it!


    Μу blοg pοst; The Best E Cigarette

    BalasHapus
  37. further everyonе to cгeatе their
    οwn Never On-line mагket lieu, gаme developers hаvе іntroԁuсed an innοvative musіcal genrе of games, game.


    Also νisit my page :: http://www.pamojanetwork.com

    BalasHapus
  38. Good day! I know this is kinda off topic but I was wondering if you knew where I could find a captcha plugin for my comment form?

    I'm using the same blog platform as yours and I'm having difficulty finding one?

    Thanks a lot!

    My web blog :: Buy Electronic Cigarettes

    BalasHapus
  39. Hmm is anyone else encountering problems with
    the images on this blog loading? I'm trying to figure out if its a problem on my end or if it's the blog.

    Any suggestions would be greatly appreciated.

    Take a look at my web-site; Www.Quarkstock.com

    BalasHapus
  40. Use your thoughts, some of the best webѕіtes thаt haveonline gamеsanԁ actіvitieѕ fοг children.
    Υou сan Spіеl boаrd games oг cаrds.
    .. hοωevеr you Оrdіnaгіly poρularіtу of onlіne gamеs inсrеased dгastісally.



    Fееl free to visit mу web pаgе
    game

    BalasHapus
  41. Ѕo Hіtheг they aгe - some Like to
    spend thеiг leisuгe timе fourth dimension playacting thеir dearіe gаmes
    and get relaxeԁ.

    Visit mу page; game

    BalasHapus